ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
г. Воронеж « » 201 г.
Стоматологическая клиника ООО Зубная Фея лицензия ЛО-36-01-002365 per. номер 36 № 0002822, выдана Департаментом Здравоохранения по Воронежской области, г. Воронеж, ул Никитинская, дом 5, тел. 8(473)2554340, выданной 30 сентября 2015 г. бессрочно, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Кирьянчиковой Натальи Вячеславовны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и ________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили Договор о нижнследующем:
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинские услуги по стоматологическому лечению, включая терапевтическое, хирургическое, парадонтологическое, ортодонтическое, ортопедическое лечение, консультации врачей-стоматологов, услуги анестезии и рентгенологии и другие необходимые услуги. Конкретные виды медицинских услуг, ФИО врача и стоимость, указываются в согласованным сторонами Плане лечения (Приложении № 1 к настоящему Договору).
1.2. Медицинские услуги назначаются и оказываются лечащим врачом в соответствии с планом лечения. Медицинские услуги фиксируются в Заказе, который подписывается Сторонами настоящего Договора, и фиксируется в медицинской карте Пациента.
1.3. Медицинские услуги оплачиваются Пациентом в соответствии с действующим прейскурантом цен, утвержденным Исполнителем «05»апреля 2016 г.
1.4. По окончании работ Исполнитель и Пациент подписывают акт об оказанных услугах, где указывается перечень оказанных услуг, стоимость оказанных услуг, срок и порядок оказания услуг. Данный акт подписывается двумя сторонами и является неотъемлемой частью настоящего договора.
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1 В согласованное с Пациентом время Исполнитель организует осуществление осмотра Пациента квалифицированным врачом-стоматологом, который устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяя необходимый набор услуг из числа описанных в прейскуранте Исполнителя, и отражает его в Заказе и в медицинской карте Пациента с указанием сроков оказания услуг.
2.2. Необходимым условием исполнения договора является согласие Пациента с предложенным планом лечения, стоимостью лечения, сроках и порядка лечения, оформленное подписью Пациента в Заказе. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия Пациента на предложенное медицинское вмешательство.
2.3. Услуги оказываются сотрудниками Исполнителя (врачами и медицинским персоналом) в помещениях, на оборудовании и с использованием материалов Исполнителя в соответствии с согласованным планом лечения.
2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с оказанием дополнительных услуг, то они оказываются только после получения письменного согласия Пациента. Отказ Пациента от получения дополнительных услуг, связанных с медицинскими показаниями, также оформляется в Заказе. Исполнитель разъясняет Пациенту последствия такого отказа. В том случае, если Исполнитель придет к выводу, что без дополнительных услуг оказание услуг по настоящему договору невозможно, либо приведет к значительным негативным последствиям для Пациента, стороны обсудят возможность расторжения настоящего договора с компенсацией Исполнителю фактически понесенных затрат.
2.5. Исполнитель не оказывает услуги, если у Пациента имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, если Пациент находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также по любым другим медицинским показаниям, в случае их препятствия надлежащему оказанию услуг.
2.6. Время явки Пациента на прием оговаривается и согласовывается с Пациентом каждый раз. Согласование даты и времени явки Пациента на прием может осуществляться в устной или письменной форме.
2.7. До подписания настоящего договора Пациент ознакомлен со сведениями о местонахождении, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов Исполнителя.
2.8. В случае если потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.9. Сроки оказания услуг:
Терапевтическое лечение - в течение 1 дня,
Хирургическое лечение * в течение 1 дня, либо более, в зависимости от медицинских показаний,
Ортодонтическое лечение - в зависимости от мединских показаний до 2х лет,
Ортопедическое лечение - в зависимости от медицинских показаний до 30 дней.
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Исполнитель обязан:
3.1.1 Оказать медицинские услуги, предусмотренные Заказом, с применением собственных необходимых лекарственных средств, материалов, инструментов, оборудования и с обязательной их обработкой.
3.1.2. Ознакомить Пациента с порядком оказания медицинских услуг.
3.1.3. Оказать услуги надлежащего качества и устранить бесплатно недостатки некачественно оказанных услуг, если эти недостатки обнаружены и удостоверены в течение двух лет с момента оказания услуг. Гарантийный срок на устанавливаемые в процессе оказания услуг медицинские материалы указывается Изготовителем.
3.1.4. В процессе стоматологического лечения информировать Пациента или его представителя о предстоящих основных или дополнительных лечебно¬профилактических и прочих процедурах и их стоимости, необходимых медикаментозных препаратах, расходных материалах и их стоимости;
3.1.5. Поставить в известность Пациента о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении, заранее ставить в известность Пациента о предполагаемой сумме дополнительных расходов на лечение.
3 1.6. Организовывать за счет Пациента и с его согласия необходимые обследования в других медицинских учреждениях, с которыми имеются договорные отношения, при невозможности их выполнения силами Исполнителя;
3 1.7. Вести медицинскую документацию и выдавать Пациентам медицинские документы установленного образца;
3 1.8. Вести учет вида, объема и качества оказанного стоматологического лечения, а также средств, полученных от Пациента, а также выступать представителем интересов Пациентов перед соисполнителями;
3.1.9. По первому требованию Пациента сообщать ему сведения, относящиеся к характеру услуг, указанных в п. 1.1 настоящего договора.
3.1.10. Соблюдать принцип конфиденциальности полученной от Пациента информации, если она стала известна Исполнителю в рамках оказываемых им услуг. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом, а также врачебную тайну.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Самостоятельно определить характер и объем лечения, необходимых для лечения Пациента.
3.2.3. Требовать от Пациента представления сведений и документов, необходимых для оказания услуг по настоящему договору.
3.2 4.Требовать оплаты оказанных услуг в соответствии с разделом 4 настоящего договора.
3 3. Пациент обязан:
3.3.1. Строго соблюдать все рекомендации и предписания врача.
3.3.2. Являться на прием к врачу в назначенный срок;
3.3.3. Предоставить Исполнителю точную и подробную информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом ранее лечении, в т.ч. сообщать об аллергии, гепатите, СПИД, бронхиальной астме, заболеваниях сердечнососудистой системы, венерических заболеваниях, туберкулезе, о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о контакте с инфекционными больными. В случаях не сообщения вышеперечисленных сведений Исполнитель снимает с себя ответственность за негативные последствия лечения, а Пациент несет ответственность в установленном законом РФ порядке.
3.3.4. При первой возможности информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения;
3.3.5. Выполнять указания медицинского персонала во время оказания услуги;
3.3.6. Соблюдать правила внутреннего распорядка Исполнителя и правила оказания услуг;
3.3.7. При появлении жалоб, связанных с лечением, незамедлительно обратиться к Исполнителю.
3.3.8. Предупредить администрацию за 24 часа по телефону клиники, в которой он проходит лечение, о невозможности явки на прием.
3 3.9. Оплатить оказанные медицинские услуги в соответствие с разделом 4 настоящего договора.
3.4. Пациент имеет право:
3.4.1. Получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Исполнителя.
3 4 2 Получать исчерпывающую информацию об объеме, стоимости и результатах обследования и предоставленных стоматологических услуг.
3.4.3. Выбирать лечащего врача с учётом специализации врача и его согласия.
3.4.4. Выбирать время приёма у врача из имеющегося свободного времени.
3.4.5. Знакомиться с документами, подтверждающими наличие специальных разрешений, сертификата и лицензии у Исполнителя, а также соответствующий уровень квалификации сотрудников Исполнителя.
3.4.6. На сохранение в тайне информации о своём здоровье.
4. ПЛАТЕЖИ И РАСЧЕТЫ ПО ДОГОВОРУ
4.1. Стоимость услуг определяется на основании плана лечения согласно действующему прейскуранту Исполнителя.
Услуги Исполнителя оплачиваются непосредственно после предоставления данных услуг и подписания акта об оказанных услугах.
4.2 Оказанные в соответствии с п.2.4 настоящего договора дополнительные услуги оплачиваются Пациентом по расценкам действующего прейскуранта.
4.3. Пациент оплачивает стоимость полученных услуг, кроме ортопедических и ортодонтических, после каждого визита в клинику. Оплата производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет. В подтверждение внесения денежных средств в кассу Исполнителя Пациенту выдается кассовый чек.
4.4 Пациента осуществляет предоплату ортопедических услуг в размере 50% стоимости по прейскуранту.
4.5. Оказываемые по настоящему договору услуги не входят в программы добровольною или обязательного медицинского страхования и не финансируются никакими сторонними организациями.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Исполнитель несёт ответственность за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в соответствии с действующим законодательством при наличии своей вины.
5.2. Исполнитель не несет моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случае:
5.2.1. Возникновения осложнений по вине Пациента: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнения назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и другие.
5.2.2. Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению.
5.2.3. Возникновения осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике.
5.3. Исполнитель имеет право отказаться от дальнейшего оказания медицинских услуг в случае неоплаты Пациентом ранее оказанных медицинских услуг.
5.4. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств, а также по иным законным основаниям.
5.5. При нарушении Исполнителем сроков оказания услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- отказаться от исполнения договора;
- потребовать возмещения убытков;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом.
5.6. Все споры и разногласия по настоящему договору разрешаются сторонами в досудебном порядке. В случае недостижения сторонами согласия в 10-дневный срок с момента получения письменной претензии, стороны разрешают спор в судебном порядке.
6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.
6 2. Прекращение и расторжение договора возможно по основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
6 3. Любая из сторон вправе в любое время отказаться от исполнения настоящего договора, оплатив при этом другой стороне фактически понесенные расходы или убытки.
6.4 Содержащиеся в Заказе сведения являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
6.5. При подписании настоящего договора Пациент соглашается с тем, что ему предоставлена полная информация о лицензии Исполнителя, о порядке, сроках и стоимости оказания медицинских услуг.
Пациент до подписания настоящего договора ознакомлен с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, с настоящим договором и другими нормами, регламентирующими порядок оказания услуг.
Пациент согласен па обработку Исполнителем любыми предусмотренными ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» способами, своих персональных данных (ФИО. дата рождения, паспортные данные (номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт), адрес места жительства, телефонный номер.
6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
|
ИСПОЛНИТЕЛЬ ООО «Зубная фея» Адрес: г. Воронеж ул. Домостроителей д.45 кв.22 р/с 40702810913390115098 в ЦЧб СБ РФ г.Воронеж к/с 30101810600000000681 ИНН 3665050409 БИК 042007681 КПП 366501001 Тел. 84732903837 Ген. директор____________ Кирьянчикова Н.В. |
ПАЦИЕНТ Ф.И.О.: Адрес: Дом. тел.: Сот. тел.: Серия № Кем выдан: Паспортные данные; Дата выдачи:
Подпись
|
Уведомление Пациента (ФИО)________________.
Настоящим уведомляем, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
Дата « » 201 г.
Подпись Пациента ________